До ________________________________
(найменування суду)
Позивач ___________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: _____________
Номер засобу зв'язку ____________

Відповідач _________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: _____________
Номер засобу зв'язку ________________



ПОЗОВНА ЗАЯВА
про усунення перешкод у спілкуванні з дитиною та у її вихованні

"___" ____________ 20__ р. між мною та Відповідачем за рішенням _________ _________________________________________________________________________
(найменування суду)
було розірвано шлюб. Відповідно до названого рішення суду наша дитина, ____________________, __________ року народження, проживає з матір'ю (батьком).
Незважаючи на рішення органу опіки та піклування від "___" ____________ 20__ р. мати (батько) перешкоджає мені у спілкуванні та у вихованні моєї дитини _________________________.
(яким саме чином)
Вищевказані факти підтверджуються __________________________________.
Окрім того, дитина __________________________________________________.
Вважаю, що ______________________________________________________. Беручи до уваги описану вище поведінку Відповідача та зважаючи на вік і стан здоров'я дитини, ________________________________________________.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. 159 Сімейного кодексу України та ст. ст. 118 - 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Зобов'язати Відповідача ____________________________________________
(П. І. Б.)
усунути перешкоди у спілкуванні з моєю дитиною, участі у її вихованні та визначити такі способи моєї участі у вихованні дитини __________________________________,
(періодичні чи систематичні побачення, можливість спільного відпочинку,
відвідування дитиною місця окремого проживання одного з батьків тощо)
а також визначити такі місце й час мого спілкування з дитиною __________________. 
2. Викликати у судове засідання свідків _________________________________
_________________________________________________________________________.
(П. І. Б., місце проживання)

Додатки:

1) Копія свідоцтва про розірвання шлюбу.
2) Копія рішення суду про розірвання шлюбу.
3) Копія рішення органу опіки та піклування від "___" ____________ 20__ р.
4) Докази, що підтверджують сплату державного мита.

5) Докази, що підтверджують  оплату інформаційно-технічного забезпечення судового процесу.
6) Копія позовної заяви.

____________                                           __________________________________                                                                                      
Дата                                                                                                           Підпис