До ________________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач: ___________________________________,
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс, _______________
(місце проживання)             
Номер засобу зв'язку: _________________________
Відповідач: _________________________________,
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс, ________________
(місце проживання)             
Номер засобу зв'язку: ____________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО СТЯГНЕННЯ (ПРИСУДЖЕННЯ) АЛІМЕНТІВ

Ціна позову: _______________

"___" _______________ ____ р. я, _______________________ - (надалі  іменується "Позивач") із _______________________________ (надалі іменується  "Відповідач")
вступили у шлюб, який зареєстрували у _______________________.  З цього часу ми проживали разом з Відповідачем до _______________ 200_ р.,
коли зазначений шлюб був розірваний ______________________ на підставі ____________
Після розлучення мій колишній чоловік (дружина) ухиляється від утримання дитини, що підтверджується ___________________________________ ___________________________.
Відповідач має постійний заробіток (дохід) в розмірі ____________, що підтверджується _________________,
а, відтак, має змогу утримувати нашу дитину. Згідно із ч. 1 ст. 180  Сімейного кодексу України батьки зобов'язані утримувати дитину до досягнення нею повноліття.
Відповідно до ст. 180, ч. 3 ст. 181, 182, 183, 191 Сімейного кодексу України

ПРОШУ:
Стягнути з Відповідача на користь Позивача аліменти __________________ _______________________
на утримання нашої неповнолітньої дитини _____________________________ у розмірі _____________ від заробітку (доходу) Відповідача.


Додатки:
1. Копія свідоцтва про розірвання шлюбу.
2. Копія свідоцтва про народження дитини.
3. Довідка про знаходження дитини на утриманні Позивача.
4. Довідка про заробітну плату Відповідача.
5. Інші документи, що підтверджують обставини, на яких ґрунтується позовна заява.
6. Копія позовної заяви та копії доданих до неї документів для надіслання Відповідачу.


___________________                                     _______________     /_______________ /
дата                                                                      підпис