До ________________________________
(найменування суду)
Позивач ___________________________
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: ____________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку_________________

Відповідач _________________________
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: ____________
(місце проживання)

Номер засобу зв'язку_________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ


"___" ____________ ____ року я зареєстрував(ла) шлюб з Відповідачем ___
_______________________________________ про що було видано свідоцтво
(П. І. Б.)
______________________________________________________________________
(реквізити свідоцтва про шлюб, ким видано)
і проживав(ла) з ним однією сім'єю до ____________________________________,
(місяць, рік)
після чого моє проживання однією сім'єю із Відповідачем було фактично припинено.
Від цього шлюбу у нас є дитина (діти) ______________________________
______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження дитини (дітей)
______________________________________________________________________
___________, що на даний момент проживає (проживають) разом із ___________.
Спільне життя у мене з Відповідачем не склалося оскільки ______________
______________________________________________________________________,
(вказати причини)
що може бути підтверджено _____________________________________________.
Спільне господарство нами разом не ведеться.
Переконана, що подальше спільне життя і збереження шлюбу неможливе і суперечитиме моїм інтересам, які мають істотне значення, а саме: _____________________________. Спору про поділ майна, що є нашою спільною власністю, немає. Між нами досягнуто згоди про утримання нашої дитини (наших дітей).
З питання щодо утримання та виховання дітей (дитини) спору немає, оскільки ______________________________________________________________
(вказати, з ким із подружжя буде проживати дитина, або хто з дітей; чи будуть
______________________________________________________________________.
виплачуватися кошти на утримання дитини (дітей) добровільно або за рішенням суду)

Однак, Відповідач не погоджується розірвати шлюб в порядку ст. 109 Сімейного кодексу України.
Зважаючи на вищевикладене, керуючись ст. ст. 105, 109, 110, 112 Сімейного кодексу України,
ПРОШУ:

1. Розірвати шлюб між мною і Відповідачем, _________________________, зареєстрований "___" ____________ ____ р. в органі реєстрації актів цивільного стану __________________________.


Додатки:
1. Свідоцтво про шлюб.
2. ______________________________________________________________.
3. Копія свідоцтва про народження _________________________________.
4. Документи, які підтверджують, що подальше спільне життя подружжя і збереження шлюбу суперечило б інтересам позивача, інтересам їхніх дітей, що мають істотне значення.
5. Копія позовної заяви.
6. Квитанція про сплату державного мита.
7. Квитанція про сплату витрат на інформаційне забезпечення розгляду справи
8. ______________________________________________________________.

"___" ________________ 20__ р.

__________________/___________________/
(підпис)