До ____________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач _______________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)                 
Номер засобу зв'язку ________________

Відповідач _____________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку_____________________


ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ, ЗАПОДІЯНОЇ ДОРОЖНЬО-ТРАНСПОРТНОЮ ПРИГОДОЮ

Ціна позову: ______________

"___" _______________ ____ р. на _____________________________________
(місце дорожньо-транспортної пригоди)
сталася дорожньо-транспортна пригода _____________________________________
(вказати обставини пригоди)
Внаслідок цього автомобілю ______________________________________________,
(вказати марку, рік випуску та номерний знак)
що належить мені на праві приватної власності на підставі __________, що підтверджується _______________________, завдано технічних пошкоджень.
Вищевказана дорожньо-транспортна пригода сталася з вини Відповідача, який керував власним (належним йому на праві приватної власності) автомобілем _______________________________________________________________________.
(вказати марку, рік випуску та номерний знак)
Про це свідчать матеріали справи про адміністративне правопорушення, провадження по якій було порушено по факту даної дорожньо-транспортної пригоди, складені _______________________________________________________
(вказати відповідні органи та посадові особи)
Згідно з калькуляцією, складеною ___________________________, вартість ремонту мого автомобіля, становить:
1. Вартість робіт _______________________________________________ грн.;
2. Вартість деталей, які підлягають заміні, а саме: _________________________________, та матеріалів ______________ грн., з урахуванням зносу _______________ грн.;
За послуги по складанню цієї калькуляції мною було сплачено ____________________________ грн. _______________.
Крім того, за висновком експерта (_________________), мій автомобіль втратив товарний вигляд на ____ %, що становить _____________________ грн. його вартості.
За складання цього висновку мною було сплачено ___________________ грн.
Загальна сума майнової шкоди, завданої мені внаслідок вищевказаної дорожньо-транспортної пригоди, становить: _______________________________ (розрахунок додається).


Крім майнової шкоди внаслідок вищевказаної дорожньо-транспортної пригоди, мені завдано моральної шкоди, яка полягає у ________________ і оцінюються мною в сумі ________________________________ грн.
Моральна шкода, зокрема, виявилася у наступному ______________________.

Моя оцінка розміру моральної шкоди обґрунтовується наступним:
__________________________________________________________________.
На підставі вищенаведеного, керуючись ст. ст. 23, 1166, 1187, 1188 Цивільного кодексу України,

ПРОШУ:
1. Стягнути з Відповідача на мою користь у якості відшкодування завданої майнової шкоди _________________ грн., моральної шкоди _________________ грн., а всього ________________________________ грн.

 

Додатки:

  1. _________________________.
  2. Калькуляція вартості ремонту.
  3. Експертний висновок про втрату товарного виду автомобіля.
  4. Квитанції про сплату витрат за складання експертного висновку та калькуляції.
  5. Квитанція про сплату державного мита.
  6. Квитанція про сплату послуг з інформаційно-технічного забезпечення розгляду справи.
  7. Копія позовної заяви та копії доданих до неї документів для надіслання відповідачу.
  8. Розрахунок ціни позову.

 

______________________
Дата

____________________________________                                                                        ________________
Підпис