До ______________________________
(найменування суду)
_________________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: ___________.
(місце проживання)
______________________________________________________________________________________________________


ЗАЯВА
про відшкодування моральної шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів досудового слідства, прокуратури і суду

"___" ____________ 20__ р. на підставі __________________ мене було взято під варту _______________________________ і пред'явлено обвинувачення за ст. _____ Кримінального кодексу України.
"___" ____________ 20__ р. на підставі ___________________ кримінальна справа відносно мене була закрита за відсутністю в моїх діях складу злочину. В цей же день мене звільнили зі слідчого ізолятора, тобто я був незаконно позбавлений волі протягом ______________________________________________.
(вказати час)
У зв'язку з незаконними діями працівників органів ____________________
(найменування органу)
я був позбавлений права ________________________________________________.
(на роботу, навчання тощо)
Перебування в місцях позбавлення волі завдало мені моральної шкоди, призвело до порушення моїх нормальних життєвих зв'язків, погіршення відносин з оточуючими,  а також вимагає від мене додаткових зусиль для організації мого життя ________________________________________________________________.
(вказати інші негативні наслідки морального характеру)
Таким чином, незаконними діями працівників ________________________
(найменування органу)
мені завдано моральну шкоду, пов'язану із незаконним пред'явленням обвинувачення та взяттям під варту, яку я оцінюю на суму ________ грн. і яка має бути відшкодована _____________________________________________________.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 1 - 4, 12, 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, досудового слідства, прокуратури і суду",

ПРОШУ:
Стягнути за рахунок державного бюджету на мою користь в рахунок відшкодування моральної шкоди _______ грн.

Додатки:


1. Копія постанови про закриття кримінальної справи.
2. Копія постанови про звільнення з-під варти.
3. Розрахунок завданої моральної шкоди.
4. Письмові докази, що підтверджують заяву (лікарняні листи, довідки про стан здоров'я тощо).
5. Довідка ф-3.

"___" ______________ 20__ р.

__________________/___________________/
(підпис)