До ____________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач _______________________________
місцезнаходження: індекс ________________
Номер засобу зв'язку _____________________

Відповідач _____________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку _____________________

 

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО ВІДШКОДУВАННЯ МАТЕРІАЛЬНОЇ ШКОДИ

Ціна позову: ________________

Відповідач, _____________________________________________________, працює
(п. і. б. Відповідача)
______________________________________________________________________
(посада, виконувана робота)
на (в) ___________________________________ з "___" ____________ ____ року.
(найменування Позивача)
"___"_______________ ____ р. з вини Відповідача, який під час виконання своїх трудових обов'язків керував автомобілем __________________________________, належним Позивачеві, ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(вказати обставини і місце дорожньо-транспортної пригоди)
в результаті чого громадянину ____________________________________________
(п. і. б.)
заподіяні ______________________________________________________________
(вказати ступінь тілесних ушкоджень)
тілесні ушкодження, а автомобілю ________________________________________,
який належить _________________________________________________________
(вказати найменування власника автомобіля)
завдано технічні пошкодження ___________________________________________
(вказати перелік пошкоджень автомобіля)
Вина Відповідача підтверджується вироком ________________________________
(найменування суду)
від "___" _______________ ____ р.

Рішенням _______________________________________________________
(найменування суду)
від "___" ________________ 200_ р. у справі за позовом ______________________
до ________________________ про ________________________________________
(вказати предмет позову)
з Позивача на користь потерпілого громадянина _____________________________
______________________________________________________________________
(п. і. б.)
стягнуто __________ грн. ______ коп.
Рішенням _______________________________________________________
(найменування суду)
від "___" ________________ 200_ р. у справі за позовом ______________________
до ________________________ про ________________________________________
(вказати предмет позову)
з Позивача на користь ___________________________________________________
(найменування власника автомобіля, якому було завдано шкоди)
стягнуто _________ грн. _____ коп.


 

Вказані суми повністю перераховані Позивачем ________________________, що підтверджується ___________________.
Відповідно, Позивач, повністю відшкодувавши шкоду, завдану з вини його працівника (Відповідача) при виконанні останнім своїх трудових обов'язків, має право вимоги до Відповідача в розмірі виплаченого ________________________, а саме: __________________. Відповідач, на підставі ________________, несе повну матеріальну відповідальність за шкоду, заподіяну Позивачеві внаслідок винного порушення Відповідачем покладених на нього трудових обов'язків.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. ___, 130, п. 3 ст. 134, ст. 1353, п. 4 ст. 232 Кодексу законів про працю України, ст. ст. 1172, 1187, 1191 Цивільного кодексу України, ст. ст. ______________ Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОСИМО:

1. Стягнути з ___________________ на користь ______________________
(п. і. б. Відповідача)                                      (найменування Позивача)
______ грн. як відшкодування матеріальної шкоди, заподіяної Позивачеві.
2. Для забезпечення позову накласти арешт на майно Відповідача у частині заявлених позовних вимог _______________________________________________.
(за наявності відомостей - вказати місцезнаходження майна)

Додатки:
3. Копія наказу про прийняття на роботу Відповідача.
2. Копії рішень судів про відшкодування шкоди.
3. ________________________________________.
4. Довідка про заробітну плату Відповідача.
5. Копія вироку.
6. ________________________________________.
7. Квитанція про сплату державного мита.
8. Квитанція про сплату послуг з інформаційно-технічного забезпечення розгляду справи
9. Копія позовної заяви та копії доданих до неї документів для надіслання відповідачу

 

_______________
Дата

____________________________________                                         ________________
Підпис
м. п.