Працедавцю _____________________________________________________________________________

від _____________________________________________________________________________________,

ідентифікаційний номер платника податків

працюючого(-ої) __________________________________________________________________________
(вказується посада)

ЗАЯВА

про самостійний вибір місця застосування податкової соціальної пільги

1. Прошу застосовувати до нарахованого мені доходу у вигляді заробітної плати податкову соціальну пільгу в розмірі, визначеному в підпункті

_________________________________________________________________________________________
(посилання на норму п. 169.1 Податкового кодексу, відповідно до якої буде отримуватися пільга)

2. Для застосування податкової соціальної пільги надаю такі документи:

1) _______________________________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________________________;
(назва документа та його реквізити)

Наведена інформація є достовірною.

3. Мені відомо, що згідно з підпунктом 169.2.1 п. 169.2 ст. 169 Податкового кодексу податкова соціальна пільга застосовується виключно за одним місцем нарахування (виплати) місячного доходу у вигляді заробітної плати.

"___" ____________ ____ року
(дата)

____________________________
(підпис)