До ______________сільської (міської, районної) ради
_________________________________

від ___________________________,
який проживає мешкає за адресою: ________
паспорт: серії ____ № ________
виданий _______________
ідентифікаційний номер - _________________

Заява

Керуючись ст. ст. 118, 120, 121 Земельного кодексу України прошу надати дозвіл на розробку проекту відведення земельної ділянки, на якій знаходиться отриманий у приватну власність будинок (про що зазначено вище), для передачі земельної ділянки мені у приватну власність для будівництва і обслуговування жилого будинку, господарських будівель і споруд площею 0,25 гектара.

Раніше земельної ділянки в приватну власність за даним цільовим призначенням не отримував

Земельна ділянка розташована __________________________.           

Прошу винести дане питання на розгляд сесії _______________сільської ради у встановлений законодавством 30-денний термін.

Додатки:

  1. Копія паспорту;
  2. Копія ідентифікаційного коду;
  3. Копія договору дарування;
  4. Копія свідоцтва про право власності на нерухоме майно (додається якщо на даній ділянці розташоване якесь нерухоме майно);

 

 

“__” ____________ 2010 р.                                                                         __________________
Підпис прізвище ім’я по батькові